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發布時間:108/03/22

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由「結構—過程—結果」照護品質理論探討自立支援成效之研究

壹、背景與研究動機

自1993 年起,臺灣就進入了高齡化社會,隨著時代推展,與生育率逐年下降,臺灣人口結構失衡的問題至今仍持續擴大中,根據內政部統計,我國65 歲以上老年人口占總人口比率在2018 年3 月底達到14.05%,意即7 個人中就有1 個是老人,臺灣正式宣告邁入「高齡社會」(內政部,2018)。隨著老人人口的增多,老人的醫療扶助與安置需求相對增加,各類型的老人養護機構也如雨後春筍般設立。各家機構支持與推動的照護模式不同,其中,自立支援照顧(self-support care)由日本引進臺灣後,也造成臺灣的「長照革命」(社企流,2018),影響老人接受照顧的品質,值得吾人作進一步的探討。

在眾多的照護模式裡,「自立支援」係近年由日本導入臺灣長期照護領域的照顧策略,自1980 年代由日本國際醫療福祉大學的竹內孝仁教授開始倡議及推動,希望不僅以照護來補足長者「自己做不到的事情」,更應協助長者聚焦在「自己做得到的事情」,讓長者對自己更有自信,並更加自立地生活(陳湘媮,2018)。故此,自立支援照顧的重點,即在於恢復長輩自主活動功能、強化生活尊嚴、並鼓勵其參與活動的效能。

在自立支援照顧的理論中,強調老人透過水分的增加,即能避免脫水影響意識及便秘,否則排泄功能退化、不適感增加時,老人容易躁動與加重黃昏症候群等,使照顧的困難度更為增加;而照顧的困難增加,受照顧者的危險性也增加,為了照顧的方便與受照顧者的安全,則造成約束的實施,而約束的結果,又更進一步導致長輩的躁動情緒與自主功能的退化,致使照顧的困難性更為增加,如此往覆形成惡性循環;此外,營養不足及體力下降也影響老人的日常活動功能;故此,自立支援照顧強調長輩需要足夠的活動,以維持自身的日常生活功能。充足的運動首重在於步行能力的提升,步行是日常生活(ADL)的基礎,當步行能力喪失時,大約80%的身體功能(Activities of Daily Living, ADL)也將逐漸喪失(林金立,2017),故步行能促進身體的活動,並使腸胃功能運作而促進排便,也改善老人的意識狀況,減少臥床時間。故此,自立支援照顧方法係透過一系列訓練指導,達到「飲水、食物、運動充足、排便正常」的四個目標,進而達到「不約束、不尿布、不臥床」的三不理念。

自2014 年起,臺灣開始導入這項理論與實證,到2017 年底,臺灣已有超過130 家機構加入自立支援實證應用行列(林金立,2017)。並有許多教育課程的開展,與團體工作坊的成立,多家機構開始訓練機構內的照顧者並執行此項照顧理念,實證報告指出,接受自立支援的高齡者有40%在三個月內有明顯的進步,機構的工作人員也能從中獲得專業被肯定的感受(雷若莉、賴彥妤,2015)。然而,現有自立支援照顧相關的文獻中,除了肯定照顧者的專業提升,與被照顧者的自主能力改善外,對於自立支援照顧的品質討論,則付之闕如。甚至,就照顧品質的觀點而言,目前也缺乏對自立支援照顧作系統性的檢視與驗證,自立支援如何能提升整體照護的品質?卻鮮少被提出探究。良好的照護應建立於優質的健康照護環境,藉由落實照護過程中的各層面指標項目,進而營造出優質健康照護的結果(杜玉卿、王瑞霞,2011)。

自立支援照護模式的發展,對老人的活動能力及生活品質,甚至是心理層面的滿足與尊嚴,都有提升的效果,但為何自立支援能達成照護品質提升的效果,則缺乏相關的探討與解釋。以日本為例,自立支援照顧被納入介護保險支付的一環,有明確的法規依據與操作方法,對於照護品質的提升也顯而易見。然而,臺灣雖已有自立支援的導入,尚缺乏相關討論,以致於自立支援對照護品質的影響為何,仍缺乏肯定的論述。故此,本研究欲透過Donabedian所提出的照顧品質理論,透過「結構- 過程- 結果」(Structure-Process-Outcomes, SPO)架構,探討自立支援導入照護過程中的每一面向,來檢視自立支援照顧對照顧品質提升的影響。

關鍵詞:自立支援、「結構-過程-結果」(SPO)、照護品質理論、長期照顧
作者:劉家勇、賴馨儀

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